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Schmerzen in der Lendenwirbelsäulenregion

Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäulen-Region – caudal des Rippenbogens bis zum Unterrand der Glutealregion. Es handelt sich dabei um ein sehr häufiges Krankheitsbild in unserer westlichen Gesellschaft.

Die Kenntnis der Pathogenese stellt einen wesentlichen und unverzichtbaren Teil der Diagnostik dar. Eine systematische Vorgangsweise ist empfehlenswert. Zunächst die Fragen:

• WO der Schmerz lokalisiert ist und ob eine Ausstrahlung ins Bein besteht, ein oder beidseitig. DD Lumboischialgie

• WIE LANGE die Schmerzen schon bestehen, um die wesentliche Differentialdiagnose zwischen akutem (< 3 Monate) und chronischem (> 3 Monate) Kreuzschmerz treffen zu können.

• WIE die Beschwerden begonnen haben, also plötzlich oder langsam zunehmend, nach einem Unfall oder im Rahmen einer Fehlbewegung, etc.

• Bei welchen Tätigkeiten sich die Schmerzen verschlechtern oder leichter werden, z.B. Stehen, Gehen, Sitzen und Liegen; Gehleistung in Hinblick auf eine mögliche spinale Stenose, etc.

– Tageszeitliches Bestehen: Nachtschmerz als Hinweis auf Entzündung oder systemischen Prozess
- Morgensteifheit: unter einer halben Stunde als Hinweis für discogenen Schmerz oder auf aktivierte Spondylarthrose; über eine Stunde als Hinweis auf ein rheumatisches Geschehen
– Schmerzzunahme beim Niesen und Bauchpressen: wenn reproduzierbar, kann dies als Zeichen eines discogenen Schmerzes gewertet werden
– Belastungsabhängigkeit der Schmerzen
– Reaktion auf frühere Behandlungen: Erfolg? Nebenwirkungen?
– Allgemeine Anamnese mit Hinweisen auf Tumoren oder Infektionen (zwei spezifische Kreuzschmerzformen); Herz–Kreislauf- und/oder gastrointestinale Erkrankungen hinsichtlich der Toleranz von Physiotherapie bzw. NSAR
– Sozialanamnese - Berufsanamnese
– Psychische Anamnese, insbesondere hinsichtlich Depression und Angstzuständen.

Definition
Schmerzen in der Region der Lendenwirbelsäule, wobei der gesamte Bereich caudal des dorsalen Rippenbogens bis zum Unterrand der Glutealregion beidseits mit eingeschlossen sein kann (Low back pain); wenn die Schmerzen von dort ins Bein ausstrahlen, spricht man von Lumboischialgie.

Klinisches Bild (Symptome)
Das klinische Bild ist je nach Stadium, Schmerzursache(n) und Schmerzintensität sehr unterschiedlich. Hinsichtlich der Therapie sind besonders akute von chronischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden. Vom chronischen Kreuzschmerz spricht man, wenn die Schmerzen (kurzfristig rezidivierend oder andauernd) über drei Monate anhalten.

Die vielen Begleitsymptome und –befunde neben den Schmerzen und die Situationen, die zu den Schmerzen in der Kreuzregion führen und diese verstärken oder verringern, ergeben dann die nähere Diagnose und Differentialdiagnosen (siehe unten).

Zu unterscheiden sind:
a) der spezifische Kreuzschmerz: ca. 15%; hierbei bestehen klare Ursachen und Korrelationen mit bildgebenden Verfahren, z.B. Frakturen, Tumoren, Entzündungen, Bandscheibengeschehen, Listhesen, spinale Stenose, etc.
b) unspezifische Kreuzschmerzen: ca. 85%; funktionelle Zustände, myofasziale und ligamentäre Schmerzen, etc.

besonders bei Fragestellung hinsichtlich spezifischen Kreuzschmerzes wie Entzündung, Infektion, Tumor, rheumatisches Geschehen, Hyperuricämie, etc.

Neben der Anamnese umfasst die Diagnose die

klinische Untersuchung, also nach der Anamnese, das Sehen und das Tasten, sowie diverse Tests.
Beobachtung der Haltung – Asymmetrien? Vermehrte oder verminderte Brustkyphose? Lendenlordose? Beckenschiefstand? Skoliose?
Beobachtung des Ganges – Hinken?
Prüfung der Beweglichkeit – regional und segmental; in der Sagittalebene Flexion und Extension, in der Frontalebene die Seitenneigung beidseits (jeweils im Seitenvergleich!)

Regionale Tests
– straight leg raising test (Beinhebetest): wenn positiv, dann sind die Verkürzungen der dorsalen Beinmuskulatur (Pseudolasègue) oder der Nervendehnungsschmerz zu differenzieren (echter Lasègue);
– modifizierter Schober-Test : gibt Auskunft über die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in der Sagittalebene
– Test der Rumpfmuskelkraft: Bauchmuskulatur und Rückenstrecker
– Segmentale Funktionstests hinsichtlich Dysfunktionen: Hypomobilität – Hypermobilität – Instabilität der LWS-Segmente und/oder der Iliosacralgelenke (siehe manuelle Medizin)
– Beweglichkeitstests der Hüftgelenke hinsichtlich Rotation, Flexion, Extension, Ab- und Adduktion
– Prüfung auf Schwächen und Hypertonus der Hüftgelenks-bewegenden Muskulatur, einschließlich Musculus-piriformis-Tests (Piriformissyndrom)

Weitere Muskeltests bei Lumboischialgie, insbesondere bei der radikuläre Läsion, siehe Lumboischialgie

Untersuchung der kinetischen Kette (Muskelfunktion und Muskelmuster von craniocaudalen Muskelketten)

Bildgebende Diagnostik
– Röntgen - sofern kein Hinweis auf spezifischen Kreuzschmerz - erst bei Therapieresistenz innerhalb von drei Wochen und zwar:
Röntgen der LWS im Stehen, ap und seitlich, und Beckenübersicht ap
– CT, MRT und Knochenszintigrafie bei speziellen Fragestellungen, insbesondere des spezifischen Kreuzschmerzes (Tumor, Fraktur, Entzündung, Vernarbung bei Zustand nach Bandscheibenoperationen)
- Funktionsaufnahmen bei Wirbelgleiten
- Röntgen oder CT der Iliosacralgelenke bei Verdacht auf Sacroileitis – Morbus Bechterew

Die Differentialdiagnose zielt nicht nur auf die große Zahl von unterschiedlichen Ursachen für Kreuzschmerzen und deren Kombinationen, sondern auch auf Erkrankungen anderer Organsysteme, welche mit Kreuzschmerzen einher gehen, wie z.B. der seltene Kreuzschmerz auf Basis eines Aortenaneurysmas oder der seltene rein psychogene Kreuzschmerz.

Bei der Therapie des spezifischen Kreuzschmerzes (nur etwa 15%) (Verletzung–Fraktur, Tumor, Entzündung) kommt neben der symptomatischen auch eine spezifische Therapie zum Einsatz.

Die Therapie des unspezifischen Kreuzschmerzes, dessen Symptome sich bei 45% der Patienten innerhalb einer Woche und bei 85–90% innerhalb von 6 bis 12 Wochen bessern, ist befund- und stadienabhängig.

Akute Lumbalgie:

Evidence-based–medicine-gesichert sind:
– möglichst die normalen Aktivitäten fortsetzen, also keine andauernde Bettruhe
– Schmerzmittel lt. WHO–Schema (Analgetika, NSAR, selten schwach bzw. stark wirksame Opioide) und Muskelrelaxantien verabreichen
– Keine Heilgymnastik (einschließlich Stretching und Aerobic)
– Begrenzten Effekt gemäß EBM haben gezielte Infiltrationen, Rückenschule, Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS), Traktionen, Manualtherapie, physikalische Therapie wie Kälte oder Wärme

Chronische Lumbalgie:

– Bei der Medikation verlieren die reinen Schmerzmittel an Bedeutung, dagegen kommen schmerzmodulierende Medikamente wie Antidepressiva.
– Zum Behandlungsplan gehören Akupunktur, Manualtherapie, Infiltrationen, Verhaltenstherapie, gelegentlich Miederversorgung für Belastungssituationen und Ergotherapie.
– EBM-Status haben Heilgymnastik im Rahmen von multidisziplinären Behandlungsprogrammen, Manualtherapie, psychosoziale Behandlungsansätze mit Verhaltenstherapie, Coping-Strategien, Biofeedback, etc.
– Die Heilgymnastik soll befundorientiert überwiegend auf die individuellen Defizite des Patienten abzielen: Kraftausdauer, Fitness, Beweglichkeit und/oder Koordination.
– Die erfolgreiche Behandlung der chronischen Lumbalgie erfordert intensive und länger anhaltende interdisziplinäre Betreuung unter Führung eines Arztes, einschließlich Compliance-fördernder Maßnahmen.

AKH-consilium/Lumbale Rückenbeschwerden

Prim. Univ. Doz. Dr. Martin Friedrich,
Abteilung für orthopädische Schmerztherapie,
Orthopädisches Spital Speising