Rheuma Erkrankungen
Labortests in der Rheumatologie
Grundsätzliches:
Labortests sollten erst nach genauem Erheben der Anamnese und Durchführen der klinischen Untersuchung, mit Erstellen einer Verdachtsdiagnose, angeordnet werden, um einerseits eine sinnlose Verunsicherung des Patienten und andererseits auch unnötige Kosten zu vermeiden. Die Verwendung der sogenannten Rheumaserologie (RF, ANA und manchmal auch Antistreptolysin-Titer), wie sie heute mancherorts als Screeningtest durchgeführt wird, ist nicht gerechtfertigt. Meist gibt es auch keinen Labortest oder –wert, mit dem eine Diagnose eindeutig gesichert werden kann; so ist etwa die Bestimmung von HLA-B27 zur Bestätigung der Diagnose „Ankylosierende Spondylitis“ nicht geeignet, da 8% der gesunden Bevölkerung dieses Erbmerkmal aufweisen. Nur nach entsprechenden anamnestischen Verdachtsmomenten (nämlich den entzündlichen Rückenschmerz, der typische Schmerzcharakteristika aufweist) kann der Nachweis von HLA-B27 die Verdachtsdiagnose erhärten und dann weiterführende, meist aufwändige, bildgebende Untersuchungen rechtfertigen. Anhand von HLA-B27 kann jedoch schön gezeigt werden, dass das Fehlen eines Labormerkmales eine bestimmte Diagnose (in diesem Fall die ankylosierende Spondylitis) sehr unwahrscheinlich macht.
C-reaktives Protein (CRP):
wird von Hepatozyten sezerniert. Die Produktion wird durch Zytokine, insbesondere Interleukin 6, reguliert. Die Bestimmung von CRP erfolgt mittels standardisierten und automatisierten Immunassays. CRP besitzt klinische Bedeutung als Aktivitätsparameter einer Entzündung.
hängt hauptsächlich von
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG):
hängt hauptsächlich von Fibrinogenprodukten sowie von anderen Akute-Phase-Proteinen ab. Die Messung erfolgt mittels Westergren-Methode im Zitratblut. Die Bestimmung der BSG ist relativ störanfällig. So findet sich eine falsch-hohe BSG bei einem zu hohen Zitratanteil, schräg gestellten Senkungsröhrchen oder zu hoher Fensterumgebungstemperatur. Die Normwerte der BSG sind abhängig von Alter und Geschlecht.
Blutbild:
ist von Bedeutung bei allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere beim systemischen Lupus erythematodes. Außerdem kommt dem Blutbild eine Bedeutung in der Therapieüberwachung - unter laufender Therapie mit immunsuppressiven Substanzen - zu. Eine Anämie kann Zeichen einer Entzündungsaktivität sein (normochrom-normozytär), oder es kann sich um einen Eisenmangel handeln (microzytär-hypochrom).
Serumelektrophorese:
eine polyglonale Gammopathie findet sich bei chronischen Entzündungen; bei akuten Entzündungen findet man hingegen eine Vermehrung der Alpha-2-Globuline. Von Bedeutung in der Rheumatologie ist auch ein Antikörpermangel.
Komplementfaktoren (C3,C4:
eine Erniedrigung wird als Aktivitätsmarker des systemischen Lupus erythematosus (SLE), vor allem einer Lupusnephritis, gewertet.
Rheumafaktoren (RF):
sind Immunglobuline, die gegen die Fc-Region des IgG gerichtet sind. Man unterscheidet Rheumafaktoren (RF) der Klasse IgM, IgG und IgA. Rheumafaktoren finden sich bei 75–80% der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, wobei ein hoher RF-Titer meist mit einem schweren und häufig erosiven Verlauf der Arthritis sowie mit extraartikulären Manifestationen verbunden ist.
Antinukleäre Antikörper (ANA):
sind Autoantikörper, die gegen intranukleäre Nukleinsäuren, Nukleoproteine oder Ribonukleoproteine gerichtet sind. Zumeist handelt es sich um Autoantikörper der IgG-Klasse. Je nach dem, gegen welches Antigen die Antikörper gerichtet sind, unterscheidet man verschiedene Subsets.
Antikörper gegen dsDNA:
haben eine hohe Spezifität für den SLE. Meist findet sich eine Korrelation der Konzentration der AK mit der Krankheitsaktivität, insbesondere einer bestehenden Lupusnephritis.
Anti-Sm-Antikörper:
finden sich bei ca. 20% der Patienten mit einem SLE. Der Nachweis ist hoch spezifisch für SLE.
Anti-RNP-AK:
charakterisieren eine Mixed-connective-tissue-disease (MCTD, Sharp-Syndrom).
Anti-SSa-AK (Ro):
finden sich bei Patienten mit Sjögren-Syndrom, SLE und cutanem Lupus erythematodes. Bedeutsam ist der Nachweis von Anti-Ro-AK bei graviden Frauen, da sich bei den Neugeborenen gehäuft ein kongenitaler kardialer Leitungsblock besteht, so dass unmittelbar postpartal eine engmaschige Überwachung und Monitorisierung der Säuglinge angezeigt ist.
Anti-SSb-AK(La):
finden sich ebenfalls bei Sjögren-Syndrom sowie in deutlich geringerer Häufigkeit bei SLE.
Anti-Ribosomale-AK:
sind spezifisch für SLE und finden sich selten bei anderen Autoimmunerkrankungen.
Antizentromer-AK (CENP-B):
finden sich bei 30% der Patienten mit limitierter systemischer Sklerose.
Anti-Scl-70-AK:
sind gegen Topoisomerase-I, ein Kernenzym, gerichtet. Man findet sie bei 20% der Patienten mit diffuser systemischer Sklerose, und sie sind mit einer Lungenfibrose assoziiert.
Anti-PM-Scl-AK:
sind antinukleäre AK, die bei Myositis und systemischer Sklerose im Sinne eines Overlap-Syndroms zu finden sind.
Anti-Jo-I-AK:
sind gegen Acyl-tRNA-Synthetase gerichtet. Sie treten gehäuft mit einer Polymyositis assoziiert auf und sind dann verbunden mit einer Lungenfibrose.
Antineutrophile-cytoplasmatische-AK (ANCA):
werden nach ihrem Flureszenzmuster unterteilt in cytoplasmatische ANCA (cANCA), die hoch spezifisch für Wegener-Granulomatosa sind, perinukläre ANCA (pANCA), die bei einer mikroskopischen Polyangitis sowie einem Churg-Strauss gefunden werden, und atypische ANCA, die bei einem Teil der Patienten mit Colitis ulcerosa bzw. Mb. Crohn gefunden werden.
Anti-Phospholipid-AK:
binden an saure Phospholipide und haben eine Bedeutung bei der Koagulation, in dem sie zu einer Hyperkoagulabilität des Blutes führen. Sie werden mittels ELISA nachgewiesen und sind wichtig für die Diagnose eines Phospholipid-AK-Snydroms.
HLA-B27:
ist ein genetisches Merkmal, das nur einmal im Leben eines Patienten bestimmt werden muss. Man findet man bei bis zu 90% der Patienten mit einer Spondylarthropathie. Das Fehlen von HLA-B27 schließt jedoch keine einzige Spondylarthropathie aus. Des Weiteren findet sich HLA-B27 auch bei gesunden Menschen.
HLA-B5:
ist ebenfalls ein genetisches Merkmal, und man findet es bei Patienten mit einem Mb. Behcet.
wird von Hepatozyten sezerniert. Die Produktion wird durch Zytokine, insbesondere Interleukin 6, reguliert. Die Bestimmung von CRP erfolgt mittels standardisierten und automatisierten Immunassays. CRP besitzt klinische Bedeutung als Aktivitätsparameter einer Entzündung.
hängt hauptsächlich von
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG):
hängt hauptsächlich von Fibrinogenprodukten sowie von anderen Akute-Phase-Proteinen ab. Die Messung erfolgt mittels Westergren-Methode im Zitratblut. Die Bestimmung der BSG ist relativ störanfällig. So findet sich eine falsch-hohe BSG bei einem zu hohen Zitratanteil, schräg gestellten Senkungsröhrchen oder zu hoher Fensterumgebungstemperatur. Die Normwerte der BSG sind abhängig von Alter und Geschlecht.
Blutbild:
ist von Bedeutung bei allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere beim systemischen Lupus erythematodes. Außerdem kommt dem Blutbild eine Bedeutung in der Therapieüberwachung - unter laufender Therapie mit immunsuppressiven Substanzen - zu. Eine Anämie kann Zeichen einer Entzündungsaktivität sein (normochrom-normozytär), oder es kann sich um einen Eisenmangel handeln (microzytär-hypochrom).
Serumelektrophorese:
eine polyglonale Gammopathie findet sich bei chronischen Entzündungen; bei akuten Entzündungen findet man hingegen eine Vermehrung der Alpha-2-Globuline. Von Bedeutung in der Rheumatologie ist auch ein Antikörpermangel.
Komplementfaktoren (C3,C4:
eine Erniedrigung wird als Aktivitätsmarker des systemischen Lupus erythematosus (SLE), vor allem einer Lupusnephritis, gewertet.
Rheumafaktoren (RF):
sind Immunglobuline, die gegen die Fc-Region des IgG gerichtet sind. Man unterscheidet Rheumafaktoren (RF) der Klasse IgM, IgG und IgA. Rheumafaktoren finden sich bei 75–80% der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, wobei ein hoher RF-Titer meist mit einem schweren und häufig erosiven Verlauf der Arthritis sowie mit extraartikulären Manifestationen verbunden ist.
Antinukleäre Antikörper (ANA):
sind Autoantikörper, die gegen intranukleäre Nukleinsäuren, Nukleoproteine oder Ribonukleoproteine gerichtet sind. Zumeist handelt es sich um Autoantikörper der IgG-Klasse. Je nach dem, gegen welches Antigen die Antikörper gerichtet sind, unterscheidet man verschiedene Subsets.
Antikörper gegen dsDNA:
haben eine hohe Spezifität für den SLE. Meist findet sich eine Korrelation der Konzentration der AK mit der Krankheitsaktivität, insbesondere einer bestehenden Lupusnephritis.
Anti-Sm-Antikörper:
finden sich bei ca. 20% der Patienten mit einem SLE. Der Nachweis ist hoch spezifisch für SLE.
Anti-RNP-AK:
charakterisieren eine Mixed-connective-tissue-disease (MCTD, Sharp-Syndrom).
Anti-SSa-AK (Ro):
finden sich bei Patienten mit Sjögren-Syndrom, SLE und cutanem Lupus erythematodes. Bedeutsam ist der Nachweis von Anti-Ro-AK bei graviden Frauen, da sich bei den Neugeborenen gehäuft ein kongenitaler kardialer Leitungsblock besteht, so dass unmittelbar postpartal eine engmaschige Überwachung und Monitorisierung der Säuglinge angezeigt ist.
Anti-SSb-AK(La):
finden sich ebenfalls bei Sjögren-Syndrom sowie in deutlich geringerer Häufigkeit bei SLE.
Anti-Ribosomale-AK:
sind spezifisch für SLE und finden sich selten bei anderen Autoimmunerkrankungen.
Antizentromer-AK (CENP-B):
finden sich bei 30% der Patienten mit limitierter systemischer Sklerose.
Anti-Scl-70-AK:
sind gegen Topoisomerase-I, ein Kernenzym, gerichtet. Man findet sie bei 20% der Patienten mit diffuser systemischer Sklerose, und sie sind mit einer Lungenfibrose assoziiert.
Anti-PM-Scl-AK:
sind antinukleäre AK, die bei Myositis und systemischer Sklerose im Sinne eines Overlap-Syndroms zu finden sind.
Anti-Jo-I-AK:
sind gegen Acyl-tRNA-Synthetase gerichtet. Sie treten gehäuft mit einer Polymyositis assoziiert auf und sind dann verbunden mit einer Lungenfibrose.
Antineutrophile-cytoplasmatische-AK (ANCA):
werden nach ihrem Flureszenzmuster unterteilt in cytoplasmatische ANCA (cANCA), die hoch spezifisch für Wegener-Granulomatosa sind, perinukläre ANCA (pANCA), die bei einer mikroskopischen Polyangitis sowie einem Churg-Strauss gefunden werden, und atypische ANCA, die bei einem Teil der Patienten mit Colitis ulcerosa bzw. Mb. Crohn gefunden werden.
Anti-Phospholipid-AK:
binden an saure Phospholipide und haben eine Bedeutung bei der Koagulation, in dem sie zu einer Hyperkoagulabilität des Blutes führen. Sie werden mittels ELISA nachgewiesen und sind wichtig für die Diagnose eines Phospholipid-AK-Snydroms.
HLA-B27:
ist ein genetisches Merkmal, das nur einmal im Leben eines Patienten bestimmt werden muss. Man findet man bei bis zu 90% der Patienten mit einer Spondylarthropathie. Das Fehlen von HLA-B27 schließt jedoch keine einzige Spondylarthropathie aus. Des Weiteren findet sich HLA-B27 auch bei gesunden Menschen.
HLA-B5:
ist ebenfalls ein genetisches Merkmal, und man findet es bei Patienten mit einem Mb. Behcet.
Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein zeigen bei Erhöhung die Gegenwart eines entzündlichen Prozesses an, der über die Zytokin-Sekretion zu einer veränderten hepatalen Bluteiweißproduktion führt und als Akut-Phase-Reaktion bezeichnet wird. In der Rheumatologie ist die parallele Bestimmung von Blutsenkung und C-reaktivem Protein in vielen Fällen nützlich; der BSG kommt als Aktivitätsmarker vor allem bei SLE, wo das CRP keine Bedeutung hat, eine wesentliche Rolle zu.
Der RF ist ein Auto-Antikörper, der an den Fc-Teil anderer Immunglobulinmoleküle bindet. Meist wird der IgM-Isotyp der RF in der Routine bestimmt. Dies kann entweder nephelometrisch mit Hilfe von Latexpartikeln erfolgen oder in spezifischerer Weise durch den nur mehr selten durchgeführten Waaler-Rose-Test.
Die Interpretation hat zu berücksichtigen, dass bis zu 2% der Gesunden einen „erhöhten“ RF haben und dass der RF in höherem Alter ebenso falsch-positiv sein kann wie bei einer Reihe von chronisch-inflammatorischen Erkrankungen autoimmuner, infektiöser und sogar neoplastischer Genese.
Höhere Serumkonzentrationen von RF findet man bei 75% der Patienten mit rheumatoider Arthritis. Ein moderner Ergänzungstest ist der Test auf AK gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-ccP), der eine hohe Spezifität für die RA aufweist.
Die Interpretation hat zu berücksichtigen, dass bis zu 2% der Gesunden einen „erhöhten“ RF haben und dass der RF in höherem Alter ebenso falsch-positiv sein kann wie bei einer Reihe von chronisch-inflammatorischen Erkrankungen autoimmuner, infektiöser und sogar neoplastischer Genese.
Höhere Serumkonzentrationen von RF findet man bei 75% der Patienten mit rheumatoider Arthritis. Ein moderner Ergänzungstest ist der Test auf AK gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-ccP), der eine hohe Spezifität für die RA aufweist.
ANA reagieren mit Bestandteilen des Zellinneren und des Zellkerns und stellen einen Suchtest für Kollagenosen dar.
Obwohl 95% der Patienten mit SLE hohe ANA haben, ist auch hier ein falsch-positiver Test bei 5% der Gesunden sowie bei Patienten mit anderen chronisch-entzündlichen oder Autoimmun-Erkrankungen zu bedenken. Bei positivem Ergebnis der ANA-Suchtests werden die Untergruppen (auch als Subsets oder ENAs bezeichnet) in manchen Fällen eine Differentialdiagnostik innerhalb der Kollagenosen erlauben. So sind Anti-dsDNA-AK typisch für den Lupus und korrelieren mit der Krankheitsaktivität, AK gegen Ro/SSa und La/SSb kommen bei Lupus und Sjögren-Syndrom vor, Centromer-AK sind typisch für eine Sonderform der Sklerodermie, SCL70 AK für die diffuse systemische Sklerose, Anti-SM-AK sind pathognomonisch für den Lupus.
Obwohl 95% der Patienten mit SLE hohe ANA haben, ist auch hier ein falsch-positiver Test bei 5% der Gesunden sowie bei Patienten mit anderen chronisch-entzündlichen oder Autoimmun-Erkrankungen zu bedenken. Bei positivem Ergebnis der ANA-Suchtests werden die Untergruppen (auch als Subsets oder ENAs bezeichnet) in manchen Fällen eine Differentialdiagnostik innerhalb der Kollagenosen erlauben. So sind Anti-dsDNA-AK typisch für den Lupus und korrelieren mit der Krankheitsaktivität, AK gegen Ro/SSa und La/SSb kommen bei Lupus und Sjögren-Syndrom vor, Centromer-AK sind typisch für eine Sonderform der Sklerodermie, SCL70 AK für die diffuse systemische Sklerose, Anti-SM-AK sind pathognomonisch für den Lupus.
Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-AK (ANCA) kommen als Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-AK (ANCA) kommen als zytoplasmatisches Immunfluoreszenzmuster auf alkoholfixierten Neutrophilen vor. Diese cANCA korrespondieren zu AK gegen die Serinprotease 3 (PR3) und sind ein geeigneter Test um den Verdacht auf Morbus Wegener zu bestätigen. Die perinukleär fluoreszierenden ANCA (pANCA) entsprechen AK gegen Myeloperoxidase und werden z.B. bei der mikroskopischen Polyangitis gefunden, allerdings auch bei anderen immunologisch-mediierten Erkrankungen, wie der Colitis ulcerosa. Die Interpretation positiver Befunde kann nur in Zusammenschau mit der vorliegenden Klinik erfolgen.
Anticardiolipin-AK sollen bestimmt werden, wenn der Verdacht auf ein sekundäres oder primäres Antiphospholipid-AK-Syndrom besteht, das durch arterielle und venöse Thrombosen, Thrombopenie und Abortusneigung charakterisiert ist.
Synovialanalyse bezeichnet die rheumatologische Untersuchung des Gelenksergusses, der durch eine geeignete Punktionstechnik zu gewinnen ist. Neben der Beurteilung physikalischer Eigenschaften der Gelenksflüssigkeit ist die Zählung der enthaltenen weißen Blutkörperchen von großer Bedeutung. Bei extrem erhöhten Zellzahlen – um 100.000 Zellen/mm³ - ist stets die Möglichkeit einer septischen Arthritis zu bedenken. Die normale Gelenksflüssigkeit enthält weniger als 200 Zellen/mm³. Nicht-entzündliche Gelenksergüsse haben Zellzahlen bis zu 2.000 Zellen/mm³, während entzündliche Gelenkserkrankungen mit Zellzahlen von 2.000–30.000 Zellen, in seltenen Fällen auch bis 50.000 Zellen/mm³ einhergehen.
Der zweite wesentliche Schritt ist die Untersuchung von Kristallen in der Gelenksflüssigkeit. Natrium-Urat-Kristalle stellen sich im Polarisationsmikroskop als negativ-doppelbrechende, meist nadelförmige Stäbchen dar. Ihr intrazelluläres Vorkommen in Makrophagen beweist den akuten Gichtanfall. Die Calciumpyrophosphat-Kristalle, wie sie bei der Pseudogicht gefunden werden, stellen sich polarisationsmikroskopisch als positiv-doppelbrechende, plumpe, meist rhombische, scharfkantige Kristalle dar. Im Gegensatz dazu sind Apatit-Kristalle sehr klein (weniger 0,15 µm) und daher im Lichtmikroskop nicht sichtbar. Da sie jedoch häufig zu kugelförmiger Anhäufung tendieren, diese nicht doppelbrechend sind und sich mit Alizarin rotbraun anfärben, lassen sie sich auch mirkoskopisch nachweisen.
Der zweite wesentliche Schritt ist die Untersuchung von Kristallen in der Gelenksflüssigkeit. Natrium-Urat-Kristalle stellen sich im Polarisationsmikroskop als negativ-doppelbrechende, meist nadelförmige Stäbchen dar. Ihr intrazelluläres Vorkommen in Makrophagen beweist den akuten Gichtanfall. Die Calciumpyrophosphat-Kristalle, wie sie bei der Pseudogicht gefunden werden, stellen sich polarisationsmikroskopisch als positiv-doppelbrechende, plumpe, meist rhombische, scharfkantige Kristalle dar. Im Gegensatz dazu sind Apatit-Kristalle sehr klein (weniger 0,15 µm) und daher im Lichtmikroskop nicht sichtbar. Da sie jedoch häufig zu kugelförmiger Anhäufung tendieren, diese nicht doppelbrechend sind und sich mit Alizarin rotbraun anfärben, lassen sie sich auch mirkoskopisch nachweisen.
