Rheuma Erkrankungen

Spezielle Untersuchungen

Untersuchung der Hand:

Im Rahmen verschiedener systemischer Gelenkserkrankungen ergeben sich aus dem Beteiligungsmuster der Hand- und Fingergelenke wertvolle Hinweise für die Diagnose. Die Untersuchung erfolgt am sitzenden Patienten mit den Handflächen nach unten. Es wird die Stellung der Finger im Verhältnis zu Handgelenk und Unterarm überprüft. Eine Atrophie der intrinsischen Handmuskeln ist ein wesentlicher Hinweis auf eine rheumatoide Arthritis.

Die Inspektion der Nägel auf der Suche nach Onycholysen oder Ölflecken kann Hinweise auf eine Psoriasis bringen. Das Nagelbett und die Beschaffenheit der Fingerkuppen weisen bei den verschiedenen Kollagenosen unterschiedliche Veränderungen auf. Eine Verdickung der distalen und proximalen Interphalangealgelenke mit einer derben, knöchernen Beschaffenheit findet sich bei den Fingerpolyarthrosen mit den typischen Heberden’schen und Bouchard’schen Knoten. Von wesentlicher Bedeutung ist die Abgrenzung zur Synovitis und Ergussbildung in den kleinen Fingergelenken. Bei Vorliegen von Pathologien ist immer eine Erfassung der Mobilität in den betroffenen Gelenken nach der Neutral-0-Methode notwendig.

Eine Schwellung und Hautrötung eines ganzen Fingers wird als Daktylitis oder Wurstfinger bezeichnet und findet sich bei der Psoriasis-Arthritis und der reaktiven Arthritis. Die Schwellung der Metacarpophalangealgelenke ist manchmal sichtbar, muss aber bei jedem Gelenk durch Palpation erfasst werden. Auch die Extensorsehnen sollten untersucht werden, um eine Tenosynovitis zu erfassen. Der Carpaltunnel erfordert ebenso eine genaue Untersuchung, um Hinweise auf ein mögliches Carpaltunnelsyndrom zu finden.

Die Palpation der Fingergelenke und des Handgelenkes erfolgt mit beiden Händen des Untersuchers.

Untersuchung des Ellbogengelenkes:

Extension und Flexion im Ellbogen-Gelenk sollen funktionell erfasst und nach der Neutral-0-Methode dokumentiert werden. Die wesentlichen anatomischen Orientierungspunkte - nämlich das Olecranon und die Epicondylen - sollen palpiert werden; eine Synovitis des Ellbogengelenkes kann nur ertastet werden. Die Druckschmerzhaftigkeit über den Epicondylen, wie sie bei einer Epicondylitis zu finden ist, ist ein häufiger Befund.

Untersuchung der Schulter:

Die Schulter wird zunächst durch Inspektion untersucht, wobei insbesondere auf Asymmetrien im Seitenvergleich zu achten ist. Anschließend wird die aktive Beweglichkeit geprüft, wobei eine Abfolge von globalen Untersuchungstests der verschiedenen Bewegungsketten eingehen soll. Die Palpation der lokalen und der cervikalen Muskulatur kann Myogelosen zeigen. Die weitere Palpation schließt die costochondralen und sternoclaviculären Gelenke, anschließend entlang der Clavicula zu dem acromioclaviculären Gelenk und dem Processus coracoideus, wo schließlich ein Teil des glenohumeralen Gelenkes getastet werden kann. Für die Identifikation spezifischer klinischer Syndrome der Schulter sind Spezialmanöver erforderlich, wie z.B. die Erkennung einer Tendinitis der langen Bizeps-Sehne durch die forcierte Supination der Hand bei gebeugtem Ellbogen, die im Bereich des langen Bizepskopfes einen Schmerz auslöst. Hier sei auf weiterführende Literatur verwiesen.

Aktives und passives Bewegungsausmaß sollen auch hier erfasst werden.

Untersuchung der Hüfte:

Die Untersuchung der Hüfte ist nicht in direkter Weise möglich. Schmerzen im Hüftgelenk werden als inguinale oder in die Gesäßmuskulatur ausstrahlende Schmerzen geschildert, die über den anteromedialen Teil des Oberschenkels bis ins Knie ausstrahlen können. Beschwerden in der Region des Trochanter major – von den Patienten oft als Hüftgelenksschmerzen bezeichnet - sind auf eine Bursitis zurückzuführen. Besonders wichtig für die Beurteilung des Hüftgelenkes ist die Beobachtung des Gangmusters; bei Beteiligung des Hüftgelenkes kommt es oft zu einem coxalgischen Gangbild, das durch eine Entlastung der betroffenen Hüfte zu einer Schmerz-Verminderung im betroffenen Hüftgelenk führt.

Aktives und passives Bewegungsausmaß sollen auch hier erfasst werden.

Untersuchung des Iliosacralgelenkes:

Das Kreuz-Darmbeinfugen-Gelenk oder Iliosacralgelenk (ISG) kann palpiert werden, wenn der Patient flach auf dem Bauch liegt. Zusätzlich zu der so erfassbaren Druckschmerzhaftigkeit gibt es verschiedene Provokationsmanöver wie das Menell’sche Zeichen (Hyperextension des Beines mit einer starken Belastung des ipsilateralen ISG).

Untersuchung der Wirbelsäule:

Die Wirbelsäule wird zunächst durch Inspektion am stehenden und entkleideten Patient untersucht. Die physiologische Lordose der Lenden- und Kyphose der Brustwirbelsäule sowie eventuell bestehende seitliche Verkrümmungen im Sinne einer Skoliose werden so sichtbar.

Das Bewegungsausmaß der gesamten Wirbelsäule muss segmental erfasst werden, wobei zunächst die LWS durch die Aufforderung, im Stehen die Zehen zu berühren, untersucht wird. Die Untersuchung der Lateralflexion und der Rotation – nach entsprechender Aufforderung des Patienten - bringt eine pauschale Beurteilung der Beweglichkeit. Ein bekannter Test ist der Schobertest, bei dem am stehenden Patienten ein Punkt von 10 cm L5 markiert wird und anschließend in maximaler Anteflexion die Extension dieses Segmentes (normal ist ein Wert von mehr als 15 cm) abgemessen wird.

Schmerzen und Parästhesien, die hexenschussartig in die Beine ausstrahlen, sind Hinweise auf eine Radikulopathie, die durch Provokationstests zur Dehnung der spinalen Nervenwurzeln im LWS-Bereich überprüft werden können. Der bekannteste Test ist der Lasègue–Test. Hier wird beim liegenden Patienten das gestreckte Bein passiv bis zum Auftreten von Schmerzen gehoben.

Die Untersuchung der BWS erfolgt analog. Die Thoraxexkursion in der Höhe der Brustwarzen zwischen In- und Exspiration sollte normalerweise 5 bis 6 cm betragen.

Die Untersuchung der HWS mit den auch dort häufigen radikulären Problemen wird angeschlossen.

Untersuchung des Kniegelenkes:

Bei der Inspektion des Kniegelenkes am stehenden Patienten muss auf eine Atrophie der Muskulatur, vor allem des M. quadrizeps femoris, geachtet werden. Eine Schwellung des Kniegelenks oder im Bereich der Kniekehlen sind meist sichtbar, müssen auf jeden Fall palpatorisch verifiziert werden. Beim stehenden Patienten kann auch eine Varus- oder Valgusdeformität festgestellt werden. Die Palpation des Gelenkes lässt einen Gelenkserguss mit Ballotement der Patella - eventuell auch erst nach Kompression des suprapatellaren Gebietes - erkennen. Eine Bakerzyste ist meist tastbar.

Aktives und passives Bewegungsausmaß sollen auch hier erfasst werden.

Untersuchung des Sprunggelenkes, der Ferse und des Vorfußes:

Oft sind Schwellungen des Sprunggelenkes und sowie im Bereich der Achillessehne bereits bei der Inspektion zu erkennen. Eine Tendinitis der Achillessehne sowie eine Enthesitis am Sehnenansatz an der Ferse, wie man sie oft bei Spondylarthropathien findet, werden in der Untersuchung durch eine Druckschmerzhaftigkeit auffällig; eine Druckschmerzhaftigkeit der Ferse im plantaren Bereich findet man als Zeichen einer Plantarfaszitis, die ebenso häufig mit Spondylarthropathien assoziiert ist. Das tibiotalare oder obere Sprunggelenk wird durch Plantarflexion und Dorsalextension untersucht; das untere Sprunggelenk durch Pro- und Supination.

Aktives und passives Bewegungsausmaß sollen auch hier erfasst werden.

 

Im Vorfußbereich wird nach der Untersuchung des Fußgewölbes häufig die Hallux-valgus-Derformität gefunden. Schwellungen der Metatarsophalangealgelenke sind wesentlich für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis – aber nicht immer so leicht zu palpieren. Dennoch lohnt sich hier immer die Mühe. Im Verlauf verschiedener destruktiver Arthropathien können sich vielfältige Fehlstellungen der Zehen, etwas Hammerzehen, finden.