Schmerzbilder nach Alphabet

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Ischialgie

Symptome
Schmerzen
- Plötzlich nach einer Anstrengung einsetzend;
- langsam fortschreitend nach vorhergehenden Kreuzschmerzen (s. Lumbago)

Verstärkung des Schmerzes durch
- Hüftbeugung des im Knie gestreckten Beines (LasËgue-Zeichen)
- Zusätzlich Dorsalflexion des Fußes (Bragard-Zeichen)
- Verstärkte HWS-Flexion (Kernig-Zeichen)
- Überstreckung des Hüftgelenkes (Wassermann-Zeichen)
- Druck auf den Zwischenwirbelraum unterhalb L5 bzw. S1

Symptome bei Bandscheibenprolaps
- Typische Schmerzausbreitung
- Sensibilitätsstörungen im gleichen Dermatom
- Zugeordnete motorische Ausfälle - diese erfordern dringend eine (operative) Behandlung!

Ursachen
- Meist Diskushernie, bei vorbestehendem Bandscheibenschaden plötzlich auftretend; anfangs diskreter Röntgenbefund (Zwischenwirbelraumverschmälerung, Zwangshaltung)
- Entzündliche und destruierende Wirbelkörperveränderungen: Spondylitis, Wirbelmetastasen
- Neuritis
- Rückenmarktumoren, Varicosis spinalis
- Bei Cauda-Symptomatik (Reithosenanästhesie, Blasen- und Mastdarmstörungen): sofortige stationäre Abklärung erforderlich! (Spinaler Prozess? Medialer Bandscheibenvorfall?)
- Anamnese (Trauma, Rezidive, Blasen- und Mastdarmstörung)
- Exakte klinische Untersuchung (radikuläre oder pseudoradikuläre Symptomatik, Polyneuropathie)
- Röntgen-‹bersichtsaufnahmen in 2 Ebenen, bei Verdacht auf Spondylolisthese 45∞-LWS-Schrägaufnahmen
- CT, meist L4 bis S1, in der Regel ausreichende Aussagekraft; schwierige Diagnose bei Verdacht auf Rezidivprolaps (DD: Narbenbildung)
- EMG (erst nach 14 Tagen Latenz positiv)
- NMR (bei Unklarheit der betroffenen Wurzel oder intraspinalen Prozessen)
- Myelographie (für dynamische Untersuchung bei unklaren Stenosen)
- Szintigramm (bei Verdacht auf entzündlichen oder metastatischen Prozess)
Definition
Schmerzausstrahlung im Versorgungsgebiet des N.ischiadicus - meist als Lumboischialgie

Häufigste Lokalisation
- Wurzelreizsyndrom L5
- Wurzelreizsyndrom S1
- Periphere Neuralgie: keine Lumbago, Ausbreitung distal der Irritationsstelle

Siehe auch Therapie der Lumbalgie und der Lumboischialgie
Prinzipiell möglichst ursachenbezogen und jedenfalls stadiengerecht (akut - chronisch)

Medikamentöse Therapie:
Medikation gemäß WHO-Schema: Analgetika, NSAR, einschließlich schwache und stark wirksame Opioiden nach den Regeln der Schmerztherapie.
- D.h. ausreichende Dosierung des geeigneten Mittels oder deren Kombination zur Erreichung eines Serumspiegels, der zur Schmerzbeherrschung führt. Bei Therapieresistenz innerhalb von 2-3 Wochen und Gefahr der Chronifizierung empfiehlt sich die umgehende Zusammenarbeit mit einem Schmerzspezialisten.
- Beachtung und prophylaktische Behandlung der bekannten Nebenwirkung der Medikamente (insbesondere Magen-Darm Trakt bei NSAR, aber auch Leber, Niere; Übelkeit, Sedierung und Obstipation bei Opioiden)

Kombination der Schmerzmedikation mit Muskelrelaxantien und schmerzmodulierenden Substanzen Antidepressiva und Antikonvulsiva und Glukocorticoide

Auch bei der Lumboischialgie mit radikulärer Läsion ist die Dauer der Bettruhe möglichst kurz zu halten (bis max. 3-5 Tage mit analgetischer Schonlagerung), und es sind gewohnte Aktivitäten möglichst beizubehalten.

Infiltrationstherapie oder therapeutische Lokalanästhesie (TLA) mit und ohne Zusatz von Glucocorticoiden oder Glucose (Proliferationstherapie), ist EBM begrenzt erwiesen; Grenzstrangblockaden beim postischalgischen Sympaticus-Reflexsyndrom.
- Röntgen- bzw. CT-Assistenz erhöhen die Erfolgsquote.
- Zum Einsatz kommen
1) epidurale Infiltrationen, besonders beim mediolateralem Prolaps, bei Läsionen in mehreren Etagen z.B. bei der spinalen Stenose, und bei Vernarbungen (häufig nach Bandscheibenoperationen)
2) Die transforaminale Injektion bei weiter lateral gelegenen Diskusvorfällen
3) Die Facettengelenksinfiltration
4) Die Sacroilicalgelenksinjektion

Physiotherapie:
Hinsichtlich den physikalischen Maßnahmen gelten die Richtlinien wie bei der Lumbalgie und der Lumboischialgie. Hervorzuheben und als gesichert wirksam sind die Heilgymnastik und die multidisziplinäre Behandlung einschließlich Verhaltenstherapie bei chronifizierten Schmerzbildern. Der Schwerpunkt der Heilgymnastik soll auf das individuelle Defizit oder die Kombination verschiedener Defizite zielen, nämlich eingeschränkte Beweglichkeit oder Hypermobilität bis Instabilität, verminderte Muskelkraft, verminderte Ausdauer, verminderte Koordination.

Chirurgische Therapie
Absolute Indikation besteht beim Cauda-Equina-Syndrom und bei rasch fortschreitenden, neurologischen Ausfällen; relative Indikationen nach erfolgloser, intensiver, nicht chirurgischer Therapie für 4 bis 6 Wochen und sicherer Diagnostik mit ‹bereinstimmung von klinischem Untersuchungsbefund und bildgebendem Verfahren, Ausschluss von dominierenden psychischen Faktoren.

Spezifische Indikationen können bei Tumoren, Entzündungen und posttraumatischen Zuständen gegeben sein. Eine Zusammenarbeit zwischen dem nichtoperativen und dem operativen Arzt erhöht die Erfolgschance der Operation. Dies gilt auch für die postoperative Nachbetreuung und Rehabilitation.

Das Ausmaß des Eingriffs ist dem Befund des einzelnen Falles anzupassen, z.B. Wurzeldekompression mit und ohne Stabilisierung (Wirbelkörperfusion). Die Operation zielt in 1.Linie auf die Ischialgie und nicht auf den Kreuzschmerz ab.

Nur bei 1-3% der Patienten mit degenerativen Wirbelsäulenveränderungen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich und zielführend.

Failed back surgery syndrom:
Unzureichende oder fehlende Besserung oder Verschlechterung nach Operation.
Die Hauptursachen sind:
- falsche Indikation
- Instabilität
- Vernarbungen
- Entzündungen oder falsche Operationstechnik