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Polymyositis und Dermatomyositis

Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM) gehören zur Gruppe der idiopathischen Myopathien, die durch das Auftreten eines entzündlichen Prozesses in der quergestreiften Skelettmuskulatur gekennzeichnet sind. Charakteristisch ist das Auftreten einer Muskelschwäche, während Muskelschmerzen (Myalgien) weniger regelmäßig auftreten. Die Diagnose und Differentialdiagnose erfolgt histologisch anhand charakteristischer Veränderungen sowie aufgrund typischer Hautveränderungen.
Bei PM und DM handelt es sich um seltene Erkrankungen mit einer jährlichen Inzidenz von 5-6 Erkrankungen/1 Million Einwohner. Nach Bohan und Peter erfolgt eine Unterteilung in 5 Untergruppen:
I = PM des Erwachsenenalters (34%)
II = DM des Erwachsenenalters (29%)
III = PM und DM bei malignen Erkrankungen (9%)
IV = PM und DM des Kindesalters (7%)
V = Overlap-Syndrome (21%)
Aufgrund histologischer Untersuchungen, der Assoziation mit verschiedenen anderen Autoimmunerkrankungen, dem häufigen Nachweis von Autoantikörpern und der Effektivität einer immunsuppressiven Therapie gilt eine Autoimmunpathogenese als gesichert. Nachgewiesen wurden sowohl humorale als auch zelluläre Immunprozesse.
Bei der PM handelt es sich vornehmlich um einen zellvermittelten Prozess, der gegen die Muskelzelle als primäres Ziel gerichtet ist. In Muskelbiopsien findet man CD8-positive T-Lymphozyten und Makrophagen, die um intakt erscheinende, nicht-nekrotische Muskelzellen gruppiert sind und diese teilweise invadieren. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass die Muskelzellen MHC-Moleküle der Klasse I exprimieren, die wiederum CD8-positiven Lymphozyten bestimmte Peptide präsentieren.
Im Gegensatz dazu ist der entzündliche Prozess bei der DM gegen das intramuskuläre Gefäßsystem gerichtet und vorwiegend humoral vermittelt. Man findet Antikörper gegen Gefäßwandbestandteile und Immunkomplexe in der Gefäßwand mit Gefäßwandverdickungen, Gefäßverschlüssen und einer Rarefizierung von Kapillaren. Die Veränderungen der Muskelzellen werden dann als Folge des vaskulären Prozesses im Sinne einer Ischämie interpretiert. Typisch ist auch eine perifaszikuläre Muskelfaseratrophie. Die entzündlichen Infiltrate bestehen vorwiegend aus CD4-positiven T-Lymphozyen und B-Lymphozyten.
Bei Kindern mit DM findet man mitunter regelrechte Infarkte als Folge der Gefäßverschlüsse.
Die im Rahmen einer PM/DM nachweisbaren Autoantikörper werden unterteilt in Myositis-assoziierte Auto-AK, wie Anti-Scl-70, Anti-Ro, Anti-La, die primär bei anderen Autoimmunerkrankungen vorkommen und dementsprechend bei Patienten mit Overlap-Syndromen gehäuft zu finden sind, und Myositis-spezifische Auto-AK. Diese werden bei 30-40% der Myositis-Patienten gefunden. Es handelt sich hierbei um AK gegen Aminoacyl-tRNA-Synthetase, wobei 5 verschiedene Synthetasen bekannt sind, von denen tRNA-Synthetase gegen Histidin (=Anti-Jo-1)von Bedeutung ist; außerdem Anti-SRP-AK und Anti-Mi2-AK, wie sie v.a. bei DM zu finden sind. Antikörper gegen Myosin und Myoglobin konnten auch immer wieder nachgewiesen werden; es dürfte sich dabei aber eher um Epiphänomene handeln.
Einen Auslöser des Immunprozesses konnte man bisher noch nicht nachweisen; es sprechen jedoch einige Befunde für eine Bedeutung von Virusinfektionen in der Pathogenese. Dabei könnte es entweder zu einer Veränderung körpereigener Strukturen, oder aber zum Auftreten einer molekularen "Mimikry" kommen. Eine virale Genese wird durch das Auftreten von Myositiden bei Patienten mit HIV- und HTLV-1-Infektionen unterstützt.
Des Weiteren wird eine genetische Komponente vermutet. Unterstützt wird diese Hypothese durch familiäre Häufungen, signifikante Unterschiede der Häufigkeit zwischen verschiedenen Rassen und Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen (z.B.: B8, B14, DR3, DQA1*0501, usw.).
Bei der Polymyositis im Erwachsenenalter stehen Muskelschwächen im Vordergrund, wobei Ausprägung, Verteilung und Verlauf variieren können. Am häufigsten findet man einen subakuten Beginn mit Entwicklung proximaler Paresen im Verlauf von 6-12 Wochen. Fulminante Verläufe mit Auftreten von Paresen innerhalb von 2 Wochen sind selten. Die Patienten klagen vor allem über Probleme beim Aufstehen, beim Treppensteigen und bei ‹berkopf-Arbeiten. Zu Beginn sowie bei milden Verläufen kommt es lediglich zu einem abnorm raschen Ermüden bei körperlicher Tätigkeit. Im Vergleich dazu sind distale Muskelgruppen und damit feinmotorische Tätigkeiten zumeist gar nicht, erst spät im Verlauf oder in geringer Ausprägung betroffen. Auch Kopfbeuge- und -streckmuskulatur ist häufig betroffen, während die paraspinale Muskulatur ausgespart bleibt. Bei Beteiligung der quergestreiften ÷sophagus-Muskulatur kommt es zum Auftreten von Dysphagie, wie sie bei 50% der Patienten zu finden ist. Mit Andauern der Erkrankung kann es zu einer Generalisierung und zu einem Befall der Atemmuskulatur kommen. Differentialdiagnostisch von Bedeutung ist, dass Augenmuskulatur und Sphinkteren nahezu immer ausgespart sind.
Mit Andauern der Erkrankung kommt es zum Auftreten von Muskelatrophien und Kontrakturen.
Im Initialstadium klagen ca. 50% der Patienten mit PM und DM über dumpfe, muskelkaterartige Myalgien.
Bei mehr als 70% der Patienten können klinisch, elektro- oder echokardiographisch kardiale Anomalien gefunden werden. Es handelt sich hierbei vornehmlich um Reizleitungsstörungen, Arrhythmien und eine Verminderung der Pumpleistung. Seltener kommt es zu einer restriktiven oder dilatativen Kardiomyopathie, Perikarditiden oder Klappenfunktionsstörungen (insbesondere Mitralklappenprolaps). Schwere kardiale Komplikationen sind zwar selten, 25% der tödlichen Krankheitsverläufe sind jedoch darauf zurück zu führen.
Eine Beteiligung der Lunge findet sich bei ca. 10% der Patienten mit PM und DM, wobei es sich um akute und chronische interstitielle Lungengerüsterkrankungen handelt. Klinisch finden sich ein unproduktiver Husten und Atemnot; gelegentlich kann diese pulmonale Mitbeteiligung jedoch auch asymptomatisch verlaufen. Insgesamt ist der Nachweis einer interstitiellen Lungengerüsterkrankung als prognostisch ungünstiges Zeichen zu werten. Gehäuft findet man eine pulmonale Mitbeteiligung bei Vorliegen von Anti-Jo-1-AK (ca. 50% der Patienten).
Weitere extramuskuläre Symptome können sein: ein Raynaud-Phänomen und Gelenksbeschwerden, meist im Sinne von Polyarthralgien, gelegentlich auch einer Polyarthritis; destruktive Veränderungen der Gelenke treten gewöhnlich nicht auf. Andere, seltene Organmanifestationen können eine Glomerulonephritis und Darmperforationen aufgrund einer Vaskulitis sein.
Bei Patienten mit Jo-1-AK findet man gehäuft eine pulmonale Mitbeteiligung im Sinne interstitieller Lungengerüstveränderungen sowie signifikant häufiger eine Polyarthritis mit Auftreten von Gelenksdeformitäten, ein Raynaud-Phänomen und Fieber. Auch die Myositis ist zumeist schwerwiegender und weniger gut behandelbar.
Bei Vorliegen von Anti-SRP-AK findet man zumeist hochakute, schwere Verläufe einer Polymyositis.
Die Klinik der Dermatomyositis im Erwachsenenalter unterscheidet sich von Seiten der Muskelsymptomatik nicht von der PM; gekennzeichnet wird sie durch charakteristische Hautveränderungen. Hierbei handelt es sich um ein Erythem und eine ödematöse Schwellung der Augenlider (typischerweise mit livider Farbkomponente), Wangenpartie, vorderer Hals-Brust-Bereich, Schulter und Streckseiten der Extremitäten, v.a. der Finger-, Ellbogen- (so genanntes Gottron-Zeichen) und Kniegelenke. Ausgespart werden die Streckseiten der Finger. Im Bereich des Nagelfalzes findet man Blutungen, Teleangiektasien und fokale Hautatrophien. Ein weiteres Charakteristikum sind die "Mechaniker-Hände". Darunter versteht man eine Verdickung der Haut an den Handinnenflächen, die rissig ist und tiefe, dunkle Querfalten aufweist. In späteren Krankheitsstadien finden sich pseudoekzematöse Hautveränderungen, De- und Hyperpigmentierungen, Poikilodermien, Photosensibilität, Ulzerationen und eine Calcinosis cutis. Die genannten Hautveränderungen können auch ohne Myositis auftreten. Man bezeichnet dies dann als "Dermatomyositis sine Myositis". Andere extramuskuläre Symptome, wie ein Raynaud-Phänomen oder Arthralgien, findet man häufiger als bei der PM.
Die DM verläuft, anders als die PM, häufiger fluktuierend mit Remissionen und Rückfällen.
PM und DM im Kindesalter unterscheiden sich prinzipiell nicht von den Formen bei Erwachsenen. Man findet jedoch häufiger eine DM, und zwar am häufigsten zwischen dem 4. und 10.Lebensjahr.
Als Overlap-Syndrome bezeichnet man das gleichzeitige Auftreten von PM/DM mit einer progressiven systemischen Sklerose, einer RA und/oder einem Sjögren-Syndroms. Typischerweise ist hier die Myositis geringer ausgeprägt.
Eine Assoziation von PM und DM mit Malignomen wird mit unterschiedlicher Häufigkeit (7-34%) in der Literatur angegeben, wobei die Assoziation der PM mit Malignomen immer wieder angezweifelt wird. Die häufigsten Tumorlokalisationen sind Ovarien, Mammae, Bronchien, Magen und Prostata. ‹blicherweise gehen die Muskelsymptome der eigentlichen Tumormanifestation voraus. Charakteristisch ist ein schlechtes Ansprechen der Myositis auf die immunsuppressive Therapie. Negativ korrelieren mit einer malignen Grunderkrankung eine gleichzeitig bestehende interstitielle Lungenerkrankung sowie Myositis-spezifische Auto-AK.

Für die Diagnosestellung kommen verschiedene Kriterien zur Anwendung:
1) nach Bohan und Peter
* Muskelschwäche mit gewöhnlich proximaler symmetrischer Verteilung, ev. mit Schluck- und Atemstörungen
* Erhöhung der muskulären Serumenzyme
* myopathische EMG-Veränderungen mit pathologischer Spontanaktivität
* bioptisch myositisches Gewebssyndrom
* typisches Erythem bei DM
-> PM gesichert bei Vorliegen der ersten 4 Punkte
-> DM gesichert bei typischen Hautveränderungen und mind. 3 weiteren Kriterien

2) nach Tanimoto
* Hautveränderungen - livide Schwellung der Oberlider
Gottron-Zeichen
Erythem über den Streckseiten anderer Extremitäten-Gelenke
* proximale Muskelschwäche
* erhöhte Serum-CK
* Muskelschmerz bei Druck oder spontan
* myopathische EMG-Veränderungen mit pathologischer Spontanaktivität
* positive Jo-1-AK
* nicht-destruktive Arthritis oder Arthralgien
* systemische Entzündungszeichen (Fieber > 37∞, erhöhte CRP oder BSG)
* myositisches Gewebssyndrom mit Muskelfaserde- und -regeneration und entzündlichen Infiltraten, ev. mit Faserinvasion
-> Diagnose einer DM bei mindestens einer Hautveränderung und 4 anderen Kriterien
-> Diagnose einer PM bei mindestens vier Kriterien (außer Hautveränderungen)
In den aktiven Krankheitsstadien findet man bei mehr als 95% der Patienten eine Erhöhung von einem oder mehreren Muskelfermenten (CK, Aldolase, LDH, GOT, Myoglobin), wobei besonders die CK eine hohe Sensitivität, relative Muskelspezifität und gute Korrelation mit der Krankheitsaktivität aufweist. Bei Ansprechen auf die eingeleitete Therapie kommt es zu einem raschen Rückgang der Muskelfermente sowie zu einer Normalisierung innerhalb von 2-3 Monaten. Anstiege der Muskelfermente gehen dem Auftreten von Rezidiven üblicherweise um 5-6 Wochen voraus.
Die BSG ist bei ca. 50% der Patienten mit PM und DM erhöht, wobei jedoch keine Assoziation mit der Krankheitsaktivität besteht. Das CRP ist zumeist normal. IgG-Spiegel können erhöht sein.
Mit Einführung der Magnetresonanz-Tomographie gibt es mittlerweile ein bildgebendes Verfahren, mit dem Veränderungen der Muskulatur gezeigt werden können. Diagnostisch kommt der Untersuchung keine wesentliche Bedeutung zu; sie ist jedoch hilfreich zum Suchen einer geeigneten Stelle für die Muskelbiopsie. Man findet in T2-gewichteten Bildern und Fettunterdrückungssequenzen Signalerhöhungen als Hinweis auf ÷deme, während Signalerhöhungen in T1- und T2-gewichteten Bildern durch Muskelatrophie und mesenchymalen Umbau mit Fettgewebserhöhung in chronischen Stadien bedingt sind.
Mittels Elektromyographie lassen sich charakteristische myopathische Veränderungen - kleine, polyphasische Potentiale mit frühzeitiger Rekrutierung motorischer Einheiten bei Willküraktivität - sowie pathologische Spontanaktivitäten - Fibrillationen, positive Wellen, pseudomyotone Entladungen - nachweisen. Diese finden sich bei ca. 80% der Myositiden. Bei chronischen Verlaufsformen kommt es zusätzlich zum Auftreten neurogener Potentiale - vergrößerte polyphasische Potentiale - bedingt durch Faserhypertrophie und kollaterale Reinnervation.
In der Muskelbiopsie finden sich entzündliche Infiltrate, bestehend auf Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten, die bei der PM vorwiegend endomysial, bei der DM vor allem perivaskulär sowie in den peri- und interfaszikulären Septen lokalisiert sind, Degeneration von Muskelfasern und Muskelfaser-Regenerate. Andere unspezifische Veränderungen sind Kaliberschwankungen der Muskelfasern, zentrale und vesikuläre Kerne sowie eine Proliferation des Bindegewebes. Charakteristisch für eine PM ist die lymphozytäre Invasion nicht-nekrotischer Muskelfasern, während eine DM durch kapilläre Nekrosen, Verdickungen und Verschlüsse kleiner Arterien und Mikroinfarkte charakterisiert wird.
Eine Hautbiopsie ist diagnostisch zumeist nicht notwendig, kann die Verdachtsdiagnose DM jedoch zusätzlich untermauern. Man findet epidermale Schwellungen, perivaskuläre und lymphozytäre Infiltrate unter Einbeziehung der Gefäßwände und vereinzelt Gefäßverschlüsse, verursacht durch Fibrinthromben.
Komplikationen ergeben sich vor allem aus der Mitbeteiligung der Atemmuskulatur mit der Gefahr der Ateminsuffizienz, der quergestreiften ÷sophagus-Muskulatur mit Schluckstörungen und Aspiration sowie der kardialen Mitbeteiligung. Außerdem kann eine Mitbeteilung der Lunge im Sinne einer interstitiellen Lungenerkrankung zu einer progredienten Lungenfibrose mit den sich daraus ergebenden Komplikationen, insbesondere einem pulmonal-arteriellen Hypertonus, führen.
Verschiedene neuromuskuläre Erkrankungen können ähnliche klinische Bilder zur Folge. Anamnese, Klinik und die weiteren diagnostischen Untersuchungen erlauben jedoch meist relativ leicht eine Abgrenzung zu DM/PM. Problematisch können mitunter langsam progrediente Formen der PM sein, die dann von Muskeldystrophien, metabolischen Myopathien und auch Motoneuronenerkrankungen abgegrenzt werden müssen. Von den Muskeldystrophien sind vor allem die Glieder-Gürtel-Dystrophien und fazioskapulären Muskeldystrophien von Bedeutung, weil diese meist erst im fortgeschrittenen Alter symptomatisch werden und weil zumeist auch keine familiäre Häufung offensichtlich ist. Weiters wichtig sind die endokrinen Myopathien, wie sie im Rahmen einer Schilddrüsenfunktionsstörung, bei Hypo- und Hyperparathyreoidismus, bei Hypercortisolismus und im Rahmen eines M. Addison auftreten können. Auch metabolische Myopathien im Rahmen verschiedener Fett-, Kohlenhydrat- und Purinstoffwechselstörungen sowie im Zusammenhang mit Mitochondriopathien müssen ausgeschlossen werden. Im Zusammenhang mit chronischen Hypokaliämien sowie Hypo- und Hypercalciämie finden sich ebenfalls Myopathien.
Wichtig ist auch ein aktives Suchen nach einer viralen, bakteriellen oder parasitären Genese. Es kann sich hierbei um Infektionen mit EBV, Influenza-, Coxsackie-Viren und HIV, Borrelien, Strepto-, Staphylokokken und Clostridien handeln. Außerdem kann eine Toxoplasmose, Trichinose und Zystizerkose vorliegen.
Granulomatöse Myositiden, wie zum Beispiel im Rahmen einer Sarkoidose, und eine eosinophile Myositis lassen sich mittels Skelettmuskel-Biopsie einfach ausschließen. Wichtig ist auch eine genaue Erhebung der Medikamente-Anamnese sowie ein Erheben möglicher toxischer Auslöser einer Myopathie.
Von den rheumatologischen Systemerkrankungen kann sich eine Polymyalgia rheumatica mitunter ähnlich klinisch präsentieren; mittels laborchemischer Untersuchungen fällt die Diagnose-Stellung jedoch leicht. Auch verschiedene systemische Vaskulitiden können zu einer Mitbeteiligung der Muskulatur führen. Eine Fibromyalgie stellt zumeist keine differentialdiagnostischen Schwierigkeiten dar.

Mittel der 1.Wahl sind Glukokortikoide, wobei fluorierte Glukokortikoide wegen ihres besonders negativen Effektes auf Elektrolyt- und Muskelstoffwechsel mit der Gefahr einer sekundären Myopathie (Glukokortikoid-Myopathie) kontraindiziert sind. Die angewandten Dosierungen sind in der Literatur vielfältig. Es kommen Tagesdosen von 30mg bis 1g zur Anwendung. Des Weiteren kommen die einmal tägliche, die zweimal tägliche, die alternierende Gabe und die Pulstherapie zur Anwendung. Vielfach verbreitet ist eine Initialdosis von 1,5mg/kgKG täglich über eine Dauer von mindestens 4 Wochen. Nach dieser Zeit sollte eine Normalisierung der Muskelfermente oder zumindest ein deutlicher Rückgang eingetreten sein, so dass dann mit einer Reduktion der Dosis begonnen werden kann. Die Erhaltungsdosis liegt meist zwischen 10 und 15mg täglich, und sollte mindestens 1 Jahr nach Erreichen eines stabilen Zustandes mit Normalisierung der Muskelfermente, günstigerweise jedoch über 1,5 bis 2 Jahre fortgeführt werden. Problematisch im Zusammenhang mit der Glukokortikoid-Therapie ist das Auftreten einer Glukokortikoid-Myopathie. Diese beruht auf einer Atrophie der Typ-II-Fasern und führt zu einer weiteren Abnahme der Muskelkraft. Klinisch ist sie charakterisiert durch eine proximal betonte Muskelschwäche vor allem der unteren Extremität ohne gleichzeitigen Anstieg der Muskelfermente und ohne vorangegangene Reduktion der Glukokortikoid-Dosis. In der EMG findet sich meistens eine ausgeprägte Spontanaktivität.
Bei ungenügendem Ansprechen auf Glukokortikoide kommen verschiedene Immunsuppressiva zum Einsatz. Zur Anwendung kommen Azazthioprin (2-2,5mg/kgKG täglich), Methotrexat (15-25mg/Woche), Cyclosporin A (2-3mg/kgKG täglich) und auch Cyclophosphamid. Cyclophosphamid hat vor allem bei Vorliegen einer akuten Alveolitis einen festen Platz in der Therapie, wobei die perorale Dauertherapie der intravenösen Bolus-Gabe - bei erhöhter Toxizität - hinsichtlich der Wirkung überlegen ist. Auch intravenöse Immunglobuline wurden im Rahmen von unkontrollierten Studien verabreicht, und es konnten damit therapeutische Erfolge erzielt werden. Der Vorteil dieser Therapie liegt in der relativen Sicherheit der Therapie sowie den seltenen Nebenwirkungen. In Kasuistiken wurden Erfolge mittels Plasmapherese, Ganzkörper- und Lymphknoten-Bestrahlung sowie Thymektomien bei Therapie-refraktären Fällen beschrieben.
Allgemeinmaßnahmen beinhalten im akuten Stadium körperliche Schonung bis hin zu Bettruhe, je nach Befund, ergänzt durch passive Bewegungsübungen, um das Entstehen von Gelenkskontrakturen zu verhindern. Im Anschluss an die Stabilisierung des Zustandbildes kommt einer Einzelheilgymnastik zum Wiederaufbau von Muskelmasse eine wesentliche Bedeutung zu.