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Sjögren-Syndrom

Synonyme

Sicca-Syndrom
Es handelt sich hierbei um eine lymphoplasmazelluläre Infiltration exokriner Drüsen mit nachfolgender Funktionseinschränkung bis hin zum -ausfall der betroffenen Drüsen. Die Folge ist eine Xerostomie und Xerophthalmie. Charakteristisch sind Anti-SS-A-(Ro) und Anti-SS-B-(La) Antikörper.
Aufgrund der Uneinheitlichkeit der angewandten Klassifikationskriterien sind Aussagen betreffend die Häufigkeit des SS sehr unpräzise. Man kann jedoch davon ausgehen, dass 1-3% der über 50-jährigen ein SS haben; damit ist das SS nach der RA die zweithäufigste entzündliche rheumatische Systemerkrankung. Das Verhältnis Männer:Frauen dürfte ca. 1:9 betragen.
Nach derzeitigem Wissensstand dürften 3 Faktoren in der Pathogenese involviert sein, mit der Folge einer Läsion und Aktivierung von Düsenepithelzellen und deren Interaktion mit T-Lymphozyten.
Aufgrund der Tatsache, dass Frauen 9-mal häufiger betroffen sind als Männer, wird den Sexualhormonen eine Rolle zugeschrieben. Es konnte auch gezeigt werden, dass ÷strogene die Fähigkeit haben, die Autoantigene SS-A und SS-B zu induzieren.
Des Weiteren konnte eine familiäre Häufung sowie eine Assoziation mit den HLA-Merkmalen DR3, B8, DQ2 und C4-Nullallel, die sich bei 50% der Patienten finden, gezeigt werden.
Außerdem wird eine virale Genese postuliert, wobei vor allem Herpes- und Retroviren als sialo- und lymphotrope Viren im Gespräch. Dies wird durch die Tatsache unterstützt, dass bei HIV-, HTLV-1- und Hepatitis-C-Infektionen nicht selten eine SS-ähnliche Sicca-Symptomatik beschrieben wird.
Verschiedene Zytokine spielen eine bedeutende Rolle in dem progredienten, entzündlich-destruktiven Prozess. Es handelt sich hierbei um IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6 und IL-10. Und eine besondere Bedeutung kommt den aktivierten B-Lymphozyten zu, die einerseits als Produzenten der Autoantikörper fungieren, andererseits eine oligoklonale Expansion zeigen - teilweise auch mit einer monoklonalen Entartung verbunden.
Die Autoantigene SS-A und SS-B werden in hoher Konzentration in Speicheldrüsen von Patienten mit SS gefunden. Man findet sie aber auch in epidermalen Zellen sowie in Kardiomyozyten.
In Biopsien von betroffenen Drüsen finden sich fokale Anhäufungen von mononukleären Zellen; mit Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu einem Verschwinden der Azini und Ersatz durch myoepitheliale Inseln, bestehend aus keratinhaltigen Epithelzellen. CD4-positive T-Lymphozyten sind der dominierende Zelltyp.
Die Keratokonjunktivitis sicca ist der häufigste Frühbefund und insgesamt der Leitbefund. Typisch ist eine Zunahme der Beschwerden in der Nacht, wegen der physiologisch geringeren Tränenproduktion. Komplizierend können Infektionen und Cornea-Ulcera auftreten.
Das 2.Leitsymptom ist die Mundtrockenheit, wobei es nicht nur zu einer Abnahme der Speichelproduktion, sondern auch zu einer qualitativen ƒnderung des Speichels kommt. Komplikationen des verminderten Speichelflusses sind Mundgeruch, massiver bzw. rasch progredienter Karies, Periodontitis, Mukositis bzw. Fissuren, Candidosen und andere Infektionen, Dysphagie vor allem für trockene und feste Speisen, Sprechschwierigkeiten, Geschmackstörungen sowie Obstipation. Mehrheitlich kommt es im Verlauf der Erkrankung zu rezidivierenden Schwellungen der Speicheldrüsen.
Auch Trockenheit der Nasenschleimhaut, der Atemwege und vaginal sowie eine generelle Hauttrockenheit findet man - meist bei genauerer Nachfrage - häufig.
Ein weiteres häufiges Symptom sind Arthralgien. Bei Auftreten einer Arthritis handelt es sich meist um nicht-erosive, milde und episodenhafte Verläufe. Vaskulitiden der Haut findet man ebenso wie ein Raynaud-Phänomen. Eine pulmonale Mitbeteiligung manifestiert sich in Form von Alveolitiden, interstitiellen Pneumonitiden und einer Fibrose. Eine kardiale Mitbeteiligung ist eher die Ausnahme, ebenso auch eine klinisch manifeste Beteiligung der Nieren. Pathologische Urinbefunde finden sich hingegen bei 30% der Patienten, wobei es sich ursächlich meist um eine interstitielle Nephritis handelt. Komplizierend können sich eine Konzentrationsschwäche oder eine renal-tubuläre Azidose vom distalen oder proximalen Typ entwickeln. Sehr seltene Manifestationen sind eine membranöse, interstitielle oder membranoproliferative Gomerulonephritiden. Schluckstörungen und dyspeptische Beschwerden sind meist durch die Sicca-Symptomatik bedingt. Bei bioptischen Untersuchung der Magenschleimhaut findet sich häufig das Bild einer chronisch-atrophen Gastritis mit lymphozytären Schleimhaut-Infiltraten. Eine Pankreasfunktionsstörung ist meist subklinisch. Bei 25% kommt es zum Auftreten einer Hepatomegalie und/oder von erhöhten Leberwerten. Differentialdiagnostisch müssen die häufig mit SS assoziierte primär biliäre Zirrhose, die Autoimmunhepatitis und die primär sklerosierende Cholangitis abgegrenzt werden.
Vaskulitiden der Vasa nervorum können das Bild einer distalen symmetrischen sensorischen, seltener einer gemischten sensorisch-motorischen Polyneuropathie oder einer Mononeuritis multiplex zur Folge haben (insgesamt ca. 10% der Patienten). Der ZNS-Befall mit diffuser oder fokaler Symptomatik ähnelt dem SLE.
Bei 5-7% der Patienten kommt es zu einer malignen Entartung der B-Lymphozyten, wobei es sich am häufigsten um Mantelzell- und Follikulärzell-Lymphome, Immunozytome sowie Marginalzonen-Zell-Lymphome handelt.
Zum Stellen der Diagnose existieren die europäischen Diagnosekriterien (1993), die okuläre und orale Symptome, Augenbefunde, histologische Befunde, bildgebende Untersuchungen der Speicheldrüsen sowie den Nachweis von Autoantikörpern beinhalten.
Bei 1/3 findet sich eine leichtgradige normo- oder hypochrome Anämie. Etwas seltener finden sich eine Leukopenie (10%), Eosinophilie (5%) und Thrombozytopenie (5%). Die BSG ist zumeist zwischen 35 und 55mm/h, gelegentlich auch deutlich höher. Charakteristisch ist eine deutliche Immunglobulin-Vermehrung. Bei gleichzeitig erhöhtem Serumeiweiß kann daraus mitunter ein Hyperviskositätssyndrom resultieren.
Rheumafaktoren findet man bei 70-80%, ANA bei 70% der Patienten; die Subsets Anti-SS-A und -SS-B sind nicht spezifisch für das SS und lassen sich auch bei anderen Kollagenosen nachweisen.
Mittels Speicheldrüsenszintigraphie lässt sich sehr sensitiv, aber nur wenig spezifisch die verminderte Speichelproduktion nachweisen. Zur Darstellung der Speicheldrüsen kommt die Magnetresonanztomographie zum Einsatz, wobei eine "salt-and-pepper-appearance" (auch als mittel- bzw. grobknotiges Gewebemuster beschrieben) typisch für das SS zu sein scheint. Auch mittels Ultraschall konnten charakteristische Befunde beschrieben werden. MRT und US haben insbesondere zum Ausschluss bzw. Nachweis tumoröser Prozesse in den Glandulae parotides eine wichtige Bedeutung.
Der Schirmer-Test (Tränensekretion) zeigt die verminderte Produktion der Tränenflüssigkeit, ohne für ein SS spezifisch zu sein. Wichtig ist eine weitere Untersuchung der Hornhaut mit Spaltlampe, um eine bereits eingetretene Schädigung nachzuweisen.
Für das eindeutige Stellen der Diagnose ist die histologische Untersuchung einer kleinen Mundspeicheldrüse (entnommen an der Innenseite der Unterlippe) hilfreich. Dabei gilt ein Befund von mind. 1 Entzündungsherd auf 4mm≤ Gewebefläche als pathologisch. Je nach Befund kann eine Einstufung in 4 Grade erfolgen.

An 1.Stelle muss die Differenzierung von primärem und sekundärem SS stehen. Des Weiteren müssen Virusinfekte, wie eine Hepatitis C und HIV, ausgeschlossen werden. Wichtig ist auch eine genaue Medikamenten-Anamnese, weil zahlreiche anticholinerg wirkende Pharmaka mit einer Mundtrockenheit verbunden sind.
Auch verschiedene Mangelzustände, z.B. ein Vitamin A-Mangel, hormonelle Veränderungen und lokale Schädigungen der Drüsen können mit einer Sicca-Symptomatik einhergehen.

Unter primärem SS versteht man das Auftreten von Xerostomie und -ophthalmie ohne Vorliegen einer weiteren Autoimmunerkrankung, während ein sekundäres SS mit einer anderen Kollagenose assoziiert ist.

Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen die Prophylaxe und frühzeitige Therapie von Infektionen, intensive Mundpflege und die Vermeidung von SS-fördernden Noxen. Symptomatisch kommt eine Substitutionsbehandlung mit Tränen- und Speichelersatzflüssigkeiten, sowie lokalen Salben und Gelen im Bereich der Nasen- und Genitalschleimhaut zur Anwendung. Zur Stimulierung der Funktion kann ein Versuch mit Pilocarpin unternommen werden.
Zur Behandlung der Arthralgien und Myalgien sind meist NSAR ausreichend. Bei Therapie-Resistenz sind Antimalariamittel die 1.Wahl. Bei schweren systemischen Manifestationen werden Glukokortikoide und Immunsuppressiva angewandt.Unter primärem SS versteht man das Auftreten von Xerostomie und -ophthalmie ohne Vorliegen einer weiteren Autoimmunerkrankung, während ein sekundäres SS mit einer anderen Kollagenose assoziiert ist.